État civil

Mme

Mlle

Mr

Nom

Prénom

Date de naissance

Quel est votre numéro de téléphone

Profession

HISTORIQUE MEDICAL

Nom de votre Médecin traitant

A quand remonte votre dernier examen médical

Avez -vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?

Oui

Non

Merci de choisir chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :

Autres :

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident?

Oui

Non

Avez-vous subi un traitement par radiations ?

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments en ce moment ?

Oui

Non

Si oui, lesquels

Antibiotiques

Antihistaminique

Tranquillisant

Anticoagulant ou Aspirine

Traitement pour la tension artérielle

Cortisone

Insuline

Autres

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels

Anesthésique local chez le Dentiste

Iode et produits dérivés

Métal

Antibiotique

Latex

Barbituriques

Anti-inflammatoire ou aspirine

Neuroleptique ou somnifère

Codéine

Etes-vous fumeur ?

Oui

Non

Si oui, nombre de cigarettes /jour

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?

Oui

Non

Si oui, de combien de mois

Prenez-vous actuellement la pilule ?

Oui

Non

Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?

Oui

Non

Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?

Hormones

Œstrogènes

Biphosphonates

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème, merci de le préciser ici

HISTORIQUE DENTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?

Quel est le motif de votre consultation ?

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

GENCIVES

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?

Oui

Non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

Oui

Non

Si oui, par

Chirurgie

Médicaments

Détartrage

DENTS

Avez-vous des dents extraites ?

Oui

Non

Si oui, pour quelles raisons

Caries

Infection ou abcès

Déchaussement

Dent incluse

Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

Oui

Non

Si oui, par

un bridge fixe

un appareil mobile

un Implant

Si non, pour quelle raison ?

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Concernant l’utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles

Avez-vous des dents sensibles

Au chaud

au froid

au sucre

aux acides

ou à la mastication

MÂCHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

Oui

Non

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?

Oui

Non

HYGIÈNE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dent

DURE

MOYENNE

SOUPLE

Quand vous brossez-vous les dents

MATIN

MIDI

SOIR

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?

Oui

Non

HABITUDES

Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l’une des habitudes suivantes :

Succion du pouce

Se mordre la langue, la lèvre ou la joue

Jouer d’un instrument musical à vent

Se ronger les ongles

Mâcher un crayon, vos lunettes ou un stylo

Croquer des cacahuètes ou des glaçons

Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?

oui

Non

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

Oui

Non

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?

Oui

Non

Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?

Oui

Non

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

DIVERS

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

Oui

Non

Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?

Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?

Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Comment avez-vous connu le cabinet ?

Autres remarques utiles :

Merci de votre collaboration.

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

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QUESTIONNAIRE

Questionnaire médical